ENSINO/APRENDIZAGEM DA INTERAÇÃO DISCENTE DE MEDICINA/PACIENTE

RELATO DE PESQUISA:

O ENSINO/APRENDIZAGEM DA INTERAÇÃO DISCENTE DE MEDICINA/PACIENTE NO ACOLHIMENTO NA ÁREA DE SAÚDE:

Tema recortado do polo de Comunicação Clínica da disciplina Semiologia Mental1, da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública de Salvador, Bahia.

Autor: José Pinto de Queiroz Filho
Professor adjunto de Psiquiatria e Semiologia Mental da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública de Salvador, Bahia, Brasil

Resumo

Avaliou-se o processo ensino/aprendizagem aplicado no acolhimento na área de saúde, alicerçado na abordagem multiaxial (somato.mental.social.pessoal) centrada no paciente, assinalando os fatores relevantes da comunicação aluno - paciente, sua importância no processo diagnóstico, seus efeitos terapêuticos e iatropatogênicos. Avaliou-se, ainda, o feedback de pacientes.

Palavras chave: entrevista centrada em paciente, pré-consulta, acolhimento, abordagem multiaxial, medicina e comunicação clínica, feedback de paciente, interação aluno – professor - paciente

Summary

The process applied teaching/learning was evaluated in the reception in the +area of health, found in the approach multiaxial (somato.mental.social.pessoal) centered in the patient, marking the communication student's important factors - patient, your importance in the process diagnosis, your therapeutic effects and iatropatogênicos. It was evaluated, also, the patients' feedback. It was evaluated, also, the patients' feedback.

Key words: interview centered in the patient, pré-consultation, reception, approach multiaxial, medicine and clinical communication, patient's feedback, interaction student –patient - teacher.

________________________________

Prelúdio

O processo de acolhimento[1] na área de saúde deve estar presente em cada ação desenvolvida (“..). nos diversos pontos de atenção do sistema de saúde (...) para dar respostas às demandas apresentadas pelos usuários disponibilizando as alternativas tecnológicas mais adequadas”[2].

Entende-se que trabalhar o acolhimento como norma de procedimento para as políticas de saúde pública pode transformar esta estratégia num eficiente instrumento clinico capaz de operacionalizar as principais diretrizes do SUS: universalidade, integralidade, equidade. Trata-se de uma atividade que precisa ser contínua, articulada e interdependente e envolver a participação multiprofissional.

Apesar disso, não tive a pretensão de pesquisar, na sua totalidade, a rede de ações interligadas que constitui o todo do acolhimento. Por questões de viabilidade da pesquisa recortei, deste todo, o campo de acolhimento (que, por isso mesmo, prefiro chamar de campo de boas-vindas) que é oferecido ao paciente do ADAB durante a consulta médica didática, no polo de comunicação clínica da disciplina Semiologia Mental1, operacionalizada por três agentes ativos, paciente-professor-aluno através de táticas, técnicas e estratégias comunicacionais; todos atuando no circuito: início em sala de aula – atendimento em consultório didático – conclusão em sala de aula.

___________________________

1.00  - INTRODUÇÃO

Mecanicismo: a primeira ruptura do homem com a natureza

Relógio do sol

Nosso ascendente costumava contar o tempo com a ajuda de eventos naturais – o nascer do sol, o crepúsculo[3], o plantio, a colheita. 

O “tempo” mecânico

Historicamente, o primeiro relógio mecânico pode ter sido a causa da primeira ruptura do homem com a natureza.  A sua invenção possibilitou ao ser humano contar o tempo utilizando o girar das engrenagens que fez emergir o chamado “tempo” mecânico. Aliás, o relógio fez mais que isso. Tornou-se modelo do Cosmos[4]. E aí aconteceu o inesperado: confundiram o modelo com o original. Acharam que a natureza era só um grande relógio, não uma coisa viva, mas, sim, uma máquina.

1.01- René Descartes

Descartes (“penso, logo existo”) parece ter sido o primeiro a conceber o mundo como um relógio mecânico[5]. Na verdade, para ele era importante descobrir sem a ajuda do papa e de deuses como o cosmos funcionava, rompendo, assim, com a cosmovisão da Igreja Católica Romana. Tal hipótese eminentemente mecanicista conduziu à técnica de fragmentar o todo, desmontando-o e reduzindo-o a um monte de peças simples, para entender este todo. Fragmentar o todo para estudá-lo é considerado, ainda hoje, a metodologia científica de eleição. A premissa generalizou-se abarcando as ciências, a arte, a política e a medicina -, que nos interessa aqui.

Reducionismo e seres vivos

A fascinação de Descartes pelo relógio mecânico, sua principal metáfora para entender o todo, também o levou a explicar os seres vivos sob a ótica do reducionismo[6]. Desta perspectiva, afirmava: “Vejo o corpo como nada mais que uma máquina”. “O homem saudável é um relógio que funciona bem e um homem doente um relógio com defeito”. “Todos os seres vivos plantas e animais não passam de máquinas”, o que certamente não é verdade.

“Sua rigorosa divisão entre corpo e mente contribuiu para que os médicos se concentrassem na máquina corporal e negligenciassem os aspectos mentais, sociais e ambientais da doença (...) Quando a perspectiva das ciências médicas se transferiu do estudo dos órgãos corporais para o das moléculas, o estudo do fenômeno de cura foi progressivamente negligenciado e os médicos passaram a achar cada vez mais difícil lidar com a interdependência de corpo e mente”[7].

A hipótese de Descartes, que muito contribuiu para a aceitação do mecanicismo na área médica, contou com a ajuda de outras descobertas da mesma época[8] que, unidas, consolidaram o raciocínio biomecânico em medicina, convergindo para firmar a dominância da causalidade somática.

Por questão de justiça, não se pode negar, o próprio Descartes que postulou a separação entre mente e corpo, reconhecia a importância da interação entre ambos e parecia estar ciente das implicações na prática médica (CAPRA, 1982).

Os tempos mudaram

René Descartes foi um pensador brilhante, extremamente útil para o século XVII. Mas os tempos mudaram, e com ele o relógio mecânico. As engrenagens do relógio foram substituídas pelo microchip. A física quântica redimensionou o conhecimento da física clássica. O cartesianismo[9] entrou em crise.

1.02 - Do paradigma mecânico para o sistêmico

Bertalanffy

O mecanicismo de Descartes cedeu espaço a um novo conceito, o sistêmico, de Bertalanffy, definido como um conjunto de elementos interdependentes que interagem com objetivos comuns formando um todo cujo resultado é maior do que as partes.

Qualquer conjunto de partes unidas entre si pode ser considerado um sistema, desde que as relações entre as partes e o comportamento do todo sejam o foco de atenção. Na biologia sistêmica ao invés de se reduzir uma entidade (o ser humano, por exemplo) ao estudo individual das propriedades de suas partes ou elementos (órgãos ou células), focaliza-se o arranjo do todo, ou seja, as relações entre as partes que se interconectam e interagem[10]. A ênfase foi deslocada dos objetos para os processos que promovem a interação entre os objetos.

A mudança do paradigma mecânico para o sistêmico mostrou a necessidade de serem pensadas novas maneiras de entender o cosmos e a vida e, particularmente, de entender e praticar a medicina.

1.03 - Mudando a nossa maneira de perceber a medicina

Em pleno século XXI, estamos vivendo uma crise de percepção, notadamente na área da medicina. Caracteriza-se pela insistência na prática voltada somente para o enfoque somático[11] das doenças que tem se mostrado incompetente para resolver a maioria das demandas dos pacientes, aumentando a frustração e a desilusão com os resultados da chamada abordagem biomecânica.

Entretanto, é preciso que se diga, não pretendo esconjurar a abordagem biomecanicista porque, reconheço, os seres vivos também funcionam como máquinas. Ocorre com os órgãos e os sistemas que trabalham dessa forma para assegurar a sobrevivência.

Por isso, a medicina contemporânea tem toda razão quando, em circunstâncias específicas (nos atendimentos de urgência, por exemplo), privilegia a fisiologia mecanicista da vida. Deste viés, soa até ridículo pensar-se em atender -, pelo menos, nos primeiros momentos críticos -, um paciente acometido por um infarto agudo do miocárdio, com a preocupação de obter-se, a não ser excepcionalmente, dados sociais, pessoais, relacionais.

Sei o quanto é absolutamente necessário conhecer o funcionamento e atuar sobre as estruturas somáticas do paciente - aliás, tarefa própria, intransferível e da responsabilidade da medicina, porque específica do ato médico. Mas temos de convir, a doença é habitualmente um acidente de percurso na história de vida do paciente, que também precisa ser compreendido. Mas compreendido, por quê? Porque, a cada dia, vem se acumulando provas de que a etiologia e a manutenção das doenças são eventos multiaxiais sempre correlacionados aos contextos vitais – interno e externo - do paciente – que abrangem a ação conjunta de fatores biossomáticos, como a herança genética e o envelhecimento celular, e ambientais, às nossas experiências pessoais e educacionais, aos hábitos de consumo e aos já referidos acidentes de percurso. Só assim o médico poderá por em prática uma nova concepção da medicina, com novas responsabilidades na prevenção, produção e promoção da saúde e uma inovadora percepção crítica dos atuais e ineficientes tratamentos sintomáticos, que desconsideram a real complexidade da etiologia das doenças.

1.04 - Anamnese e entrevista

Em tese, a anamnese -, que é o resgate de lembranças reminiscências, recordações pouco precisas dos pacientes -, é complemento da entrevista e não o inverso como habitualmente se pensa. 

Ela tem o propósito de diagnosticar a doença física identificando os sinais e os sintomas, sua natureza e história. Tal episteme paradigmática, no sentido de Foucault, estruturou-se a partir do surgimento da patologia do corpo físico:

Foucault

“Com a descoberta da anatomia patológica, o interesse médico foi se voltando cada vez mais para as estruturas internas do organismo, na busca de lesões que explicassem as doenças e, com isto, a importância do sujeito foi se tornando cada vez mais secundária. Construiu-se uma nosologia baseada na generalização dos achados anatômi­cos, sem lugar para o que não possa ser referi­do ao corpo doente ou, mais especificamente, a órgãos doentes. O lugar do indivíduo passou a ser o de portador de lesões, estas sim vistas com interesse e positividade pelo médico’’’(FOUCAULT, 1987, em O Nascimento da Clínica).

Essa percepção fragmentada, reducionista e mecanicista, inspirada no legado de Descartes, ainda domina a prática médica contemporânea. Como consequência deste foco dominante no somático -, somático que é somente parte de um todo maior -, reduziu-se a explicação da doença ao diagnóstico sintomático que é insuficiente, per se, tanto para elucidar os múltiplos mecanismos etiológicos subjacentes, quanto para construir uma interação clínica bem-sucedida com o paciente -, o que pode ser facilitado, sobremaneira, com a adoção da abordagem multiaxial.

1.05 - A abordagem multiaxial

A abordagem ou entrevista médica multiaxial,centrada na pessoa, é um instrumento apropriado para investigar as quatro interfaces humanas -, somática, mental, intersocial, intrapessoal -, principalmente, acredito, quando se alicerça naTeoria Pragmática da Comunicação Humana[12], por propiciar soluções viáveis para a maioria dos problemas clínicos de pacientes.

Entendendo a abordagem multiaxial

E quais são os procedimentos essenciais para se praticar a abordagem multiaxial? Sem dúvida, entendo, são as técnicas, táticas e estratégias de comunicação porque permitem transformar, de forma contundente, a investigação das interfaces mentais, sociais, pessoais, de abordagens coadjuvantes em instrumentos indispensáveis para a reconstrução da interação médico/paciente como modelo normativo de qualidade, na humanização da consulta médica.

Ocorre, entre outras razões, porque a Teoria Pragmática descarta a noção de indivíduo como mero "continente" da doença e privilegia a sua interação com o todo de seus contextos vitais internos e externos possibilitando ao médico tornar-se mais eficaz nos atos de prevenir, produzir e promover a saúde e de contribuir para alavancar uma melhor qualidade de vida do paciente.

1.06 - Inter-subjetividade

Este processo de reconstrução do conhecimento é um modo de intervenção que valoriza a inter-subjetividade da interação médico/paciente - não confundir com o intra-psíquico.

A inter-subjetividade é uma via privilegiada de acesso clínico competente para identificar as múltiplas etiologias subjacentes ao mal-estar do ser humano propiciando ao médico repensar as relações imprescindíveis do indivíduo com seus contextos vitais (família, rede social, bairro, cidade, trabalho, escola, situação econômica, vida mental, social, sexual, pessoal, etc.) e, ao mesmo tempo, contribuir para situar o paciente consigo mesmo, possibilitando-lhe um refletir de si para si, portanto, mais atento às relações que constrói com o seu cotidiano.

E, para completar, pode também distanciar o médico da obsessão psicanalítica pelo intra-psíquico o que permite "[...] “sairmos do pântano sem fim da interpretação" (Cecchin e cols, (1997)[13].

Resistência

A adoção da abordagem multiaxial costume encontrar resistência de alguns médicos e instituições de saúde, principalmente quando questiona as certezas do modelo biomecânico, focado exclusivamente na doença física; mas  a pretensão dos que a praticam, buscando torná-la procedimento normativo da consulta médica pode ser justificada por se tratar do modelo mais promissor, viável e eficaz já idealizado até agora.

1.07 - Relação e Interação

Desta nova perspectiva (na verdade, não tão nova assim!), a abordagem multiaxial propicia, ainda, a transformação da “relação” médico-paciente – comunicação assimétrica, onde só conta o discurso do médico - em “interação” médico-paciente na qual, para a promoção de saúde, o discurso do paciente é tão importante quanto o do médico.

1.08 - Entrevista = acolhimento + anamnese

O acolhimento e a subsequente anamnese têm objetivos distintos, mas complementares como veremos a seguir:

“O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão. Essa atitude implica, por sua vez, estar em interação com algo ou alguém. É exatamente nesse sentido, de ação de “estar com” ou “estar perto de”, que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância ética/estética/política da Política Nacional de Humanização do SUS”. – (MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização).

No caso da atenção, ela deve ser exercitada durante todo o processo da entrevista.

1.09 - Entrevista semi-diretiva

A entrevista médica semi-diretiva é experiência valiosa para o medico e para o paciente. O paciente tem a chance de expor seus problemas sobre a sua saúde/doença, à partir de sua experiência de adoecer. Já o médico, com a escuta inteligente, tem a oportunidade de construir um vínculo de confiança com o seu paciente o que lhe facilitará a intervenção beneficente na produção de saúde.

A interação médico/paciente valoriza o discurso do médico e o discurso do paciente

A técnica de ouvir o paciente é a mais antiga e eficaz ferramenta da medicina para se chegar a um diagnóstico confiável. Em termos estatísticos, os acertos giram em torno de 70% a 90%. Nenhum exame de alta tecnologia tem um índice tão elevado de acertos. O exame físico também não. E não temos outra maneira de obter essas informações.

“O resgate da medicina do doente que não objetiva e exclusão da tecnologia, mas sim a recoloca em seu importante papel coadjuvante, torna-se cada vez mais necessário para determinar uma medicina de qualidade científica, humana e social. (...) Pensar o paciente de forma integral, com mente e corpo harmoniosamente funcionantes, inseridos em seu contexto sócio-histórico, é uma necessidade” [14].

Na verdade, o discurso do paciente contém informações capazes de nos dar pistas preciosas para a obtenção de um diagnóstico preciso e de uma terapêutica eficaz – que não são contempladas nas perguntas “engessadas”.

Por isso, a entrevista médica não deve ser compreendida como uma modalidade de comunicação voltada apenas para a busca de sinais e sintomas. Ela possui não somente objetivos semiológicos, mas também objetivos terapêuticos que precisam ser operacionalizados. E quais são os resultados terapêuticos que podemos alcançar com a escuta cuidadosa do paciente?

(a) “... (a) satisfação do paciente é maior, a adesão à terapia é maior, a resolução dos sintomas é mais rápida, os processos judiciais são menos frequentes” [15].

1.10 - A anamnese diretiva ou engessada

O médico, embora ciente do dito acima, nem sempre sabe valorizar o que o paciente tem para lhe dizer. Acresça a insensibilidade e o não reconhecimento, por parte dos profissionais médicos, da importância da abordagem multiaxial na promoção da saúde de pacientes – o que contrasta com o tempo em que ainda se formavam médicos comprometidos com a saúde integral do paciente, portanto, infensos a abordagem engessada no somático; abordagem esta que os tem subjugado, no presente, contando com a inestimável ajuda do serviço público que os humilha com salários imorais, porque defasados, e impõe uma demanda de doentes orientada unicamente para a obtenção de resultados quantitativos que só interessam aos governantes e burocratas.

“Os médicos muitas vezes enxergam esse primeiro passo no processo diagnóstico como um interrogatório – no qual, à semelhança de um detetive durão de alguma série de TV, pede ao paciente que narre ‘apenas os fatos’... Vista desta perspectiva, a história do paciente é importante somente como um veículo para chegarmos aos fatos ligados ao caso... Com essa atitude de querer saber apenas os fatos, os médicos muitas vezes interrompem seus pacientes antes que eles consigam contar a história completa... Um estudo indica que, em média, os médicos escutavam os pacientes durante 16 segundos antes de interromper – e alguns interrompiam os pacientes depois de apenas 03 segundos... Uma vez cortada a história dificilmente a retornavam(menos de dois por cento de pacientes)”.[16]

Na realidade, as perguntas pré-estabelecidas utilizadas na anamnese diretiva (ou “engessada”, como costumo dizer) investigam pressupostos estatísticos, genéricos – e abstratos - que são uma média dos sinais e sintomas que predominam em cada doença (diabetes, hipertensão, depressão, infarto do miocárdio). Entretanto, clinicar à partir de estereótipos patológicos, pode aproximar, mas não substitui a experiência do adoecer de um paciente real, no aqui/agora.

Com tais dados abstratos o médico pode até inferir teoricamente como a média das pessoas reagiria à doença. Porém, se não se permite escutar a história do paciente, contada pelo próprio paciente, dificilmente conseguirá perceber como uma pessoa em particular está experimentando a própria enfermidade.

1.11 - Comunicando com o paciente

Em 1991, portanto, exatos 20 anos, após a Conferência Internacional Sobre Comunicação Médica, em Toronto, Canadá, os signatários da Declaração de Consenso resumiram as evidências sobre as deficiências de habilidades de comunicação dos médicos e recomendaram que tais habilidades fossem ensinadas ao longo de toda preparação dos estudantes de medicina do Reino Unido, dos EUA e do Canadá.

Sem  a mesa divisória o dialogo flui com menos empecilhos

Hoje (2011), a competência do médico para se comunicar com o paciente é amplamente aceita como essencial para a prática médica. Mais recentemente descobriu-se que algumas estratégias de comunicação são mais efetivas do que outras e que podem ser ensinadas/aprendidas; e, também, que tais competências devem ser incluídas na avaliação clínica de estudantes de medicina e de médicos.[17]

Sendo assim, o despreparo do médico na habilidade de comunicar remete à necessidade de se propiciar ao estudante de medicina o aprendizado de técnicas, táticas e estratégias comunicacionais para fazê-lo hábil no utilizar-se a si mesmo como instrumento sensível de análise compreensiva das necessidades do doente, tornando-o competente para prescrever-se em doses eficazes. (BALINT, 1975)

A obtenção de uma boa história clínica é o resultado de um processo comunicacional colaborativo entre médico e paciente. História que muitas vezes trará não apenas o quê, o onde e o quando - que costumam ser extraídos pelo interrogatório diretivo – mas principalmente o como, o porquê, e o para quê.

Por tudo isso, firma-se cada vez mais a convicção de que, qualquer que seja a especialidade, o que fazer médico perpassa necessariamente pela obrigação profissional de comunicar-se com o ser humano em todas as suas dimensões.

Desta perspectiva, a promoção de saúde alcança maior abrangência, superando o campo específico das práticas tradicionais, passando a englobar o ambiente vital mais amplo incluindo os contextos locais e globais, além de abarcar, de uma só vez, as interfaces físicas, mentais, sociais, pessoais.

___________________________

2.00. AVALIANDO O PROCESSO ENSINO/APRENDIZAGEM

Propus-me olhar o processo de interação discente/paciente não com o distanciamento de uma pesquisa acadêmica, mas com a pegada de quem vive parte do problema e conhece parte da solução para criar boas iniciativas e construir um aprendizado produtivo. Constituiu-se também  numa oportunidade para a discussão, o enfrentamento e a superação da abordagem unicamente somática.

Tendo em vista a importância de como saber comunicar com o paciente na consulta médica, esta pesquisa cuidou de avaliar a eficácia do processo ensino/aprendizagem no Polo de Comunicação Clínica, analisando o desempenho de estudantes do quinto semestre do curso de Medicina da EBMSP no exercício da interação médico-pa­ciente através de ação-em-serviço, transcrições de observações, depoimentos e reflexões dos discentes pertinentes às experiências obtidas na interação com o paciente. Também, e tão importante quanto, o de obter o feedback dos pacientes que viveram a experiência da entrevista multiaxial. O que efetivamente obtivemos foi a materialização discursiva do saber do paciente, um “discurso do ver”, com seus modos de perceber e produzir sentidos. Para isto, foi decisiva a inclusão da tecnologia da filmagem a confirmar que a história do crescimento e afirmação das multimídias coincide com a história da crescente materialização do saber médico. 

2.01. OBJETIVOS DESTE TRABALHO

Caracterizo este trabalho como pesquisa prática apresentada de forma descritiva.

Com fundamento na Teoria Pragmática da Comunicação Humana, procurei problematizar[18]o processo de intervenção comunicacional no acolhimento a pacientes do ADAB, no espaço da consulta clínica didática, objetivando:

1)           Evidenciar os resultados semiológicos/terapêuticos da interlocução exercitada por discentes[19], sob orientação docente, destacando os pontos importantes.

2)           Identificar as características dos vínculos eficazes de ação terapêutica que o ato de escuta ajuda a criar.

3)           Verificar o uso de técnicas, táticas e estratégias comunicacionais na promoção de saúde, embasadas na multi-dimensionalidade do paciente.

4)           Assinalar o envolvimento profissional de agentes de enfermagem no acolhimento e na atenção.

5)           Dar visibilidade às atividades didáticas desenvolvidas nos dois semestres letivos de 2011, envolvendo a tríade paciente-aluno-professor –, ocorrência ímpar e singular que, pela primeira vez, adentrou a intimidade de uma sala de aula para proporcionar aos interessados uma percepção aprofundada de como se faz o aprendizado da abordagem multiaxial na disciplina Semiologia Mental1 da EBMSP.

Estou ciente, o pesquisador da área de saúde precisa listar exaustivamente os dados quantitativos para legitimar a dimensão factual, sem se permitir deixar de validar também a dimensão qualitativa das ocorrências.

Pensando assim, junto com a listagem e a descrição dos dados quantitativos, fiz a análise qualitativa do processo de ação-em-serviço que, no meu entender, implica numa oportunidade ímpar de aprender com, de ensinar com e de transformar com, possibilitando que a pesquisa se torne uma espiral de ação e reflexão imbricadas em atos partilhados, recursivos, muitas vezes imprevisíveis, orientados por uma ética de responsabilidade na maneira de produzir conhecimentos sobre prevenção, promoção e produção de saúde na vigência do exercício da consulta médica que requer competências humanista, comunicacional e técnica, “onde o brilho natural (do médico) só é percebido através do reflexo do olhar do outro.” [20]

A pesquisa foi inserida no decorrer do processo ensino/aprendizagem da disciplina Semiologia Mental1, Polo de Comunicação Clínica do curso de graduação de alunos do terceiro ano médico, quinto semestre, da EBMSP.

2.02. METODOLOGIA

Uma semana antes do início das aulas práticas, foi entregue, aos/as estudantes de medicina do terceiro ano, um texto intitulado Pequeno Guia da Entrevista Médica de autoria do professor e autor da pesquisa. Textos subsequentes foram disponibilizados nas semanas seguintes obedecendo à mesma sistemática.[21]

À leitura antecipada (de, no mínimo, sete dias) dos textos pertinentes, seguiam-se os procedimentos:

1.    (07h às 08h) Apresentação dos conteúdos dos textos pelos discentes e discussões em grupo com a participação do docente.

2.    (08h05min às 08h35min.) Acolhimento inicial de pacientes em sala de aula, para criar um ambiente propício e a disposição favorável à entrevista multiaxial.

3.    (08h40min às 09h10min) Entrevista multiaxial feita por alunos em consultório didático, sob supervisão docente - duração em torno de 25/30minutos.

4.    (09h12min às 10h12min) Retorno de alunos e pacientes à sala de aula, para escutar o feedback de pacientes.

5.    (10h14min às 11h14min) Após a saída dos pacientes, iniciáva-se a discussão com os alunos sobre os trabalhos realizados em serviço.

2.03. FILMANDO OS DEPOIMENTOS DE PACIENTES

Sem a mesa divisória a interação médico/paciente  é mais efetiva 

Embora ainda não seja uma prática usual, há vantagens substanciais em resgatar os relatos das consultas médicas de pacientes, pois podem confirmar se a consulta alcançou o êxito esperado. Principalmente no que se refere ao que o/a paciente espera delas incluindo as resoluções médicas, a catarse emocional e a própria interação do processo comunicativo –, revelada nas expressões: “o trato gentil e cortez”, “a atenção focada na pessoa”, “o respeito às diferenças”, “o zelo”, “a cumplicidade no diálogo” e, como consequência maior, “a instauração de um vínculo de confiança”, explícito, libertador e gratificante. Também possibilita nos sentirmos recompensados “ao saber quão bem estamos nos saindo em nossas consultas”. (PENDLETON, 2011). (Com a imprescindível ajuda dos funcionários do CEDETE, a quem agradeço penhoradamente, estamos editando as filmagens contidas em 12 DVD's. Concluída  a tarefa pretendemos, oportunamente, divulgar a edição final). 

(Os achados do feedback do paciente) ” ...melhoram a consulta tanto para o paciente quanto para o médico... se o médico deixar passar algum aspecto terá a chance de se corrigir... e poderá identificar na consulta, que abordagens funcionam e produzem uma boa reação...”[22]  Por tudo isso, tivemos o maior cuidado em priorizar o feeedback de pacientes, buscando otimizar todas as vantagens pertinentes.

Para formalizar a filmagem dos depoimentos de pacientes (unicamente, os atendidos nas quatro últimas aulas do último mês do primeiro semestre de 2011), disponibilizei um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi assinado por todos os participantes da pesquisa (não houve recusas). O formulário fornecido pelo Cedete, entidade da EBMSP responsável pelo registro fílmico, continha sete variáveis, referentes ao usuário: (a) nome; (b) sexo; (c) idade; (d) estado civil (e) profissão e (f) endereço residencial; (g) número do CI.

2.04. LISTAGEM E DESCRIÇÃO DE DADOS QUANTITATIVOS (ainda incompletos)

A abordagem quantitativa serviu para descrever a distribuição de frequência, sem intenção de realizar quaisquer comparações.

População pesquisada

Durante os dois semestres letivos do ano de 2011, 185 alunos, 129 do sexo feminino e 66 do sexo masculino, atenderam nos consultórios didáticos do ADAB, um total de 320 pacientes distribuídos/as às terças e quintas-feiras – 5 a cada dia.

Pacientes oriundos de:

1.             Pré-consultas e acolhimentos referenciados para a Semiologia Mental1.   31 pacientes.

2.             Pré-consultas e acolhimentos de clínicas diversas (cardiologia, pediatria, cirurgia, ginecologia, etc.). 271 pacientes. Foram os preferenciais por confirmarem, na prática, a importância da abordagem multiaxial para pacientes de qualquer especialidade médica.

3.             Por solicitação de colegas, com o viés de patologia psiquiátrica. 18 pacientes

2.05. DADOS OBTIDOS DE DEPOIMENTOS DE PACIENTES – ANÁLISE QUALITATIVA/QUANTITATIVA DO FEEDBACK DE PACIENTES

Observou-se que o/a paciente percebeu a abordagem multiaxial como uma oportunidade para se criar um vínculo profissional/paciente, caracterizado por “atenção”, “confiança”, “zelo”, “respeito”, “cortesia”, “carinho”, “facilitação de desabafo emocional (catarse)”, alicerçado na troca de informações recíprocas exercitada no contexto de uma interação simétrica. Tais resultados corroboram os achados positivos da literatura, indicando que o médico e o discente de medicina precisam estar atentos, preparados e mobilizados para responder a tais demandas.

Os significados pontuais declarados pelos pacientes durante a experiência de acolhimento, foram: a atenção (100%), a criação de vínculos de confiança (100%), o reforço da auto-estima (100%), a rapidez ou agilidade no atendimento(95%), a resolutividade (80%), o encaminhamento e orientação (ambos com 95%), respeito àindividualidade e escuta interessada (100%).

2.06. DADOS OBTIDOS DE DEPOIMENTOS  DE DISCENTES – ANÁLISE DE ELEMENTOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS DE AÇÕES-EM-SERVIÇO

2.06A. Avaliação quantitativa

A abordagem quantitativa foi usa­da para descrever a distribuição de freqüência, sem intenção de realizar comparações.

No decurso do primeiro semestre letivo de 2011, foram realizadas 34 entrevistas semi-diretivas e multiaxiais de pacientes do ADAB (média de 3 alunos para cada paciente), por 100 acadêmicos do terceiro ano de graduação  sob supervisão do professor.

Os aspectos percebidos como mais influentes no processo de ensino-aprendizagem da interação médico-paciente foram os bons e maus modelos, atendimentos realizados no dia-a-dia e relacionamentos interpessoais.

Os discentes consideraram que a quantidade de aulas foram poucas, e propuseram o seu aumento dentro da grade curricular. Quinze estudantes (60%) referiram querer aprender mais sobre a interação médico-paciente durante o curso, em aulas com abordagem de situações específicas, tendo sido suge­rida uma disciplina sobre o tema. Concluiu-se que o ensino-aprendizagem da interação médico-paciente poderia ser promovido pelo treinamento de habilidades em comunicação e pela criação de espaços para reflexão mediados por professores ou médicos assistentes ao longo do curso.

2.06B. Avaliação qualitativa

Os dados foram coletados nos dois semestres letivos de 2011, através de análises críticas de discentes, feitas verbalmente e por escrito, direcionadas pelas seguintes questões norteadoras:

1.           Análise do conteúdo do curso.

2.           Avaliação da metodologia de ensino.

3.           Auto-avaliação da aprendizagem.

4.           Críticas e sugestões.

5.           Outras questões emergentes.

A seguir, iniciava-se uma discussão aberta sobre as atividades desenvolvidas no Polo de Comunicação Clínica com o objetivo de complementar e aprofundar as mesmas questões norteadoras das análises críticas.

2.07. ANALISANDO A CONTRIBUIÇÃO DISCENTE QUALITATIVA

Através da análise crítica opinativa da entrevista multiaxial não-diretiva, os/as discentes mostraram-se encantados/as com os resultados obtidos ao exercitarem a interação médico/paciente. Triei e recopilei as análises dos/das discentes, “enxuguei” textos, corrigi erros de redação e de português e complementei as análises com observações didáticas -, que podem ser identificadas pela cor azul.

A minha disposição inicial era a de publicar a íntegra dos depoimentos produzidos pelos/as alunos/as. Depois, refleti e decidi compilar e comentar os tópicos dos pensamentos e sentimentos de discentes (e pacientes), que selecionei como os mais representativos para dar visibilidade aos dados do processo ensino/aprendizagem obtidos nesta pesquisa. Mas quem desejar ler os textos completos os encontrará no apêndice apartado deste trabalho.

2.08. SOBRE A INTERAÇÃO COM O PACIENTE

“Classifico como positiva a experiência que tive no polo de Desconstrução de Paradigmas Médicos (subtítulo que dei ao polo de Comunicação Clínica). Entrei no primeiro dia de aula com alguns conceitos pré-formados e um deles era o de que uma "simples conversa" com o paciente não teria grande impacto na evolução do processo saúde-doença daquela pessoa. Que engano! Foi uma imensa surpresa pra mim entrar no consultório na primeira semana de aula (o aluno entrevista o paciente já no primeiro dia de aula, respaldado na leitura e numa avaliação crítica escrita e individual do texto Pequeno Guia da Entrevista, que lhe foi enviado 07 sete dias antes deste primeiro contato, e após a sua discussão prévia, antes de fazer a consulta) e ver o bem que aquela conversa estava causando para o paciente. Outro conceito que eu tinha é o de que seria impossível fazer o paciente falar por 10 minutos ininterruptos sem que eu pudesse fazer qualquer intervenção (diretiva, explícita). Outro engano! Era notória a vontade que o paciente tinha de falar, por até mais de 10 minutos, caso fosse possível. Ao final da consulta, víamos que o realmente difícil era encontrar uma oportunidade para comunicar ao nosso entrevistado de que a consulta havia terminado”. Felipe Santos Passos

“Durante esses cinco semestres, li muitos livros de patologia, fisiologia e anatomia, aprendi muito sobre a fisiopatologia da febre reumática, da doença de Chagas e da artrite, mas nunca nenhuma matéria tinha me ensinado, de forma tão plena, como lidar com o paciente. Saber como iniciar uma conversa, como estimular o paciente a se abrir, como identificar os pequenos sinais que cada um dá, nenhum professor tinha abordado. E só agora posso afirmar que tenho um maior conhecimento sobre isso. É uma pena que só agora tivemos essa matéria (início do 2º. semestre letivo de 2011), pois, sem dúvida, essas técnicas seriam necessárias muito antes, quando começamos a ter os primeiros contatos com os pacientes.”Inaiah Muritiba Sampaio

“O formato desse polo é muito agradável, pois o contato com o paciente e a oportunidade de colocar o aprendizado em prática faz com que se tenha um retorno imediato do que está sendo aprendido, através do depoimento dos pacientes.” Gabriela Tanajura Biscaia

“Quanto ao atendimento aos pacientes do ADAB foi uma forma interessante de priorizarmos a "esquecida" história pessoal e social do paciente (na verdade, em nenhum momento do curso me referi a ‘priorizar a esquecida história pessoal e social do paciente’ que, ouso dizer, deve mesmo ser esquecida, extirpada da anamnese médica, e ser substituída  por algo radicalmente diferente; o acolhimento e a abordagem multiaxial das interfaces humanas) sem deixar de lado os demais componentes de uma anamnese de qualidade. Ao mesmo tempo, essa experiência possibilitou a fuga do modelo da "anamnese engessada" e a adoção de um modelo mais espontâneo de entrevista. Esta última característica confere, particularmente, ao polo de comunicação clínica um valor "especial''' em relação à construção do atendimento humanizado ao paciente. Além disso, a oportunidade de escutar a opinião dos pacientes sobre o atendimento recebido dos próprios alunos foi importante para a validação do conhecimento adquirido neste polo e nos demais polos. Por fim, pude concluir que esse feedback do paciente em relação ao médico é essencial na construção da ‘tão desejada e nem sempre alcançada interação médico-paciente."

“Mesmo com a mudança nos currículos, acho que muitos professores de medicina são resistentes a mudanças. Isso influencia na forma com que eles ao ensinarem e orientarem seus alunos tanto em sala de aula como no internato e residência, passem para esses alunos os vícios da anamnese engessada.”  Vitor Souza de Oliveira

“Descobri uma nova forma de atender e de tratar as pessoas, coisa que eu acredito deveria ter aprendido antes de começar a ir pro hospital. Depois das primeiras aulas de Semiologia Mental percebi que minha anamnese estava muito incompleta. Mas terei oportunidade no semestre que vem de integrar o conhecimento de semiologia Mental ao da Clínica integrada e com certeza vou ver a diferença que isso pode gerar, tanto no humor do paciente, quanto na sua colaboração. Agora me sinto um pouco mais preparada para exercer a minha futura profissão.”  Izabel Machado Chaves de Castro

“Acredito que esse polo foi bastante interessante, e que atendeu ao que foi proposto que era a comunicação com o paciente (o de aprender a se comunicar com o paciente). Os textos trouxeram pontos que foram abordados na prática então a teoria se aliou a prática dando assim um maior entendimento. As discussões possibilitaram um novo olhar sobre um assunto que tem sido discutido desde o primeiro semestre em psicologia médica.” Susana Louise de Almeida Santos

“O que mais me estimulou durante o curso foi ver, desde a primeira aula, que o assunto lido previamente em casa e depois debatido exaustivamente em sala de aula, era totalmente aplicável na prática.” Carolina Coelho Cunha

“Tivemos a oportunidade de debater o tema em outras matérias do curso e, até mesmo, nos outros estágios de Semiologia Mental, mas nada foi tão integrado com a prática da entrevista como vimos aqui, fornecendo um melhor entendimento e solidificação do conhecimento. Desde o início do curso de medicina aprendemos o que ‘é o certo e o que é o errado’ em uma entrevista, mas, pelo menos na minha cabeça, nunca tinha ficado claro a maneira de fazê-lo, agora já tenho uma boa noção quanto a isso.  

(...) Sou uma pessoa tímida e sempre tive receio de não saber como lidar com os pacientes, mas consegui aprender algumas boas técnicas que tenho certeza vão me ajudar muito daqui para frente. (...) Acho que esse estágio deveria ocorrer no início do curso para todos os alunos. Sei que é algo complicado de realizar, mas acho muito necessário. (...) Acredito que se tivesse tido essas aulas um pouco antes, as entrevistas realizadas no hospital teriam uma qualidade e rendimento superiores. ” Gabriela Tanajura Biscaia

“A disciplina definitivamente mudou a minha forma de abordar o paciente, a minha forma de conversar e colher uma anamnese e finalmente a minha forma de conduzir a relação (interação) com o paciente.”  Paula Neves Fernandes

“Para mim, o melhor das aulas é o tempo que passamos com o paciente e a discussão, após a entrevista, com o professor, os colegas e os próprios pacientes. Receber um feedback dos pacientes e saber que com atitudes simples (mas embasadas por um aprendizado complexo) conseguimos aliviar a dor de alguém me faz sentir realizada com a profissão que escolhi.” Gabriela Novaes Brito Silva

”O que achei legal é que mesmo utilizando a abordagem semi-diretiva e multiaxial, consegui obter todas as informações importantes e necessárias para diagnosticar a doença (física). Além disso, pude descobrir coisas que na anamnese engessada jamais saberia...” Bruna Garrido Casal (Anamnese engessada é o apelido que dei à anamnese focada somente na patologia somática).

“No início do semestre, admito que estava desmotivada com a disciplina Semiologia Mental, a considerava desnecessária porque tomaria um tempo que poderia ser destinado a outras coisas como o estudo de outras matérias. Porém, com o passar do tempo e o decorrer das aulas no ADAB, fui me motivando cada vez mais e me empolgando com a disciplina que, para mim, estava começando a se tornar bastante promissora. Os textos que líamos antes de cada aula estavam muito bem escritos e nos davam dicas e orientações sobre a melhor forma a qual devemos nos comportar em uma consulta médica e como tratar os diversos tipos de pacientes, desse modo, acho muito válida e proveitosa a leitura e interpretação de tais textos pois, as aulas e consultas não seriam as mesmas se essas apostilas* não nos tivessem sido disponibilizadas”. Paula Neves Fernandes * (Não se trata de  apostilas, mas de textos inéditos do autor deste trabalho e docente da aluna, que pretendo publicar num futuro livro).

“A forma como foram conduzidas as aulas do Polo de Comunicação Clínica foram bastante interessantes e acrescentaram muito a nossa formação não só como médico, mas como um ser humano melhor, pois pudemos observar que a base de uma boa interação seja médica ou qualquer outra, é sempre fundamentada em interesse, respeito e atenção. O contato mais próximo com os pacientes que foi alcançado nesta matéria me fez crescer, por ouvir histórias de pacientes de todos os tipos (todos os tipos, significando as diversas especialidades médicas), evitando julgá-los precipitadamente”. Paulo Rocha Lobo

“A matéria Semiologia Mental1 e em especial o Polo de Comunicação Clínica ou Desconstrução de Paradigmas Médicos tem sido para mim de fundamental importância para minha formação. Acredito que ter um espaço onde aprender a trabalhar com o paciente e aprender a enxergar que à nossa frente temos não só uma patologia a tratar mais um ser humano para acolher, seja imprescindível a qualquer médico”. Gabriela Novaes Brito Silva

 “O curso de Semiologia Mental, neste polo (de Comunicação Clínica), foi bastante construtivo, em minha opinião. Ter a oportunidade de vivenciar uma consulta multiaxial é mais que fantástica, e mais ainda é poder ouvir do próprio paciente o que ele sentiu/achou na/da consulta. Já tínhamos ouvido falar muitas e muitas outras vezes que, se existe alguém que procura o médico, esse alguém o faz por um motivo, e nem sempre precisa ser necessariamente uma doença física. Existem diversos tipos de paciente, não apenas porque cada um tem seu próprio organismo e suas próprias reações às condições ambientais e farmacológicas, mas sim devido à mente que cada um possui. Não devemos negar, entretanto, que a maioria dos pacientes procura o médico por conta de doenças físicas. Porém, com toda certeza, por causa dessa diversidade mental, os pacientes muitas vezes adquirem afecções devido a desequilíbrios psicológicos (prefiro, desequilíbrios mentais cognitivos e afetivos). E ainda mais: existe aquele tipo de paciente que procura o médico apenas por necessitar de alguém que seja mais forte, experiente (ao menos na aparência); alguém a quem ele pode recorrer porque nunca negará ajuda; uma figura paterna, às vezes.

Certo, como eu dizia antes, isso todos nós já sabíamos na teoria. Todavia, quem poderia imaginar que uma simples conversa amigável (simples, amigável mas fundamentada em técnicas, táticas e estratégias comunicacionais complexas comprovadas cientificamente), um olhar atencioso, um espaço menos restritivo e um toque no ombro poderiam mudar o humor e até o estado físico de um paciente? Sendo extremamente sincera, muitas pessoas não acreditariam nisso. Porém tivemos a grande oportunidade de presenciar a influência que um médico pode exercer sobre o estado de um paciente, basta ser trabalhada para isso (de preferência, beneficamente, não?). E o feedback que ouvíamos era, no mínimo, emocionante. Como é possível que alguém possa se abrir tanto com um desconhecido? E por quê? Perguntas que já estamos acostumados a ouvir, especialmente após as chamadas pré-consultas que fazíamos!

Isso tudo, certamente, é estimulante para nós, estudantes de medicina. Afinal, além do prazer que sentimos no contato com o paciente, sentimos também que estamos fazendo algo bom, algo que, para nós, pode não ser tão grandioso, mas para eles... Ah, para eles e para quem for, é uma experiência bem interessante. Em suma, nós somos estimulados a crescer humanamente como profissional; eles encaram uma realidade em que os médicos os tratam de forma acolhedora e atenciosa, podendo, assim, criar uma visão crítica sobre a saúde pública do nosso país e poder contestar sua forma de organização de forma justa e racional.

Para finalizar, gostaria de agradecer ao senhor, professor Queiroz, pela oportunidade de vivenciar tais experiências e pelas idéias "renovadas" que seus textos me mostraram. Obrigada!

PS: Minha opinião sobre o conteúdo e a metodologia não estão bem separados acima, desculpe.”  Raíza Martina André Carneiro Martins

“As aulas de semiologia mental foram esclarecedoras e construtivas para mim como futura médica, O Polo de Comunicação Clínica comprovou um premissa que antes eu rejeitava: a da ajuda através da conversa (conversa entendida como técnicas, táticas e estratégias comunicacionais). Além disso pude desenvolver técnicas de comunicação e de escuta que levarei para minha vida.

Além do trato com o paciente, as técnicas de comunicação podem ser usadas no nosso dia-a-dia de maneira a auxiliar nossas relações. A percepção do paciente como um indivíduo complexo, com necessidades e angústias que devem ser levados em conta no atendimento médico foi abordado em cada encontro e pôde ser visto durante as pré-consultas com os pacientes.

O contato que tivemos com os pacientes foi enriquecedor. Percebi a importância de criar vínculos de confiança e do uso adequado das palavras no momento do atendimento, além da necessidade da abordagem ao paciente com as técnicas corretas. Tomamos conhecimento da existência da catarse e de todos os seus benefícios para o indivíduo, além da maneira como devemos ajudar o paciente a sentir-se à vontade para utilizá-la.” Mariana Tinoco Lordello de Souza

“Os encontros com os paciente do ADAB, para uma pré-consulta, foram essenciais para colocarmos em prática todo esse novo aparato de abordagem e relação (interação) com os pacientes. Confesso que no inicio estranhei e fui até um pouco descrente quanto ao que estávamos fazendo. Fui surpreendida no momento em que percebi o quanto os pacientes precisavam e gostavam de falar e que eles simplesmente falavam pelo simples fato de terem tido espaço para isso.

A disciplina definitivamente mudou a minha forma de abordar o paciente, a minha forma de conversar e colher uma anamnese e finalmente a minha forma de conduzir a relação(interação) com o paciente."  Paula Neves Fernandes

“Achei muito bom o método utilizado para nos mostrar que existem outras formas efetivas na interação com o paciente ao invés da "anamnese engessada" que aprendemos. Porém não devemos "jogá-la fora", mas sim acrescentá-la nessa nova abordagem (não podemos, nem devemos ‘jogá-la fora’, pois ela é um procedimento essencial que complementa a entrevista). Os textos enriqueceram as discussões auxiliando o entendimento.” Marília de Santa Inês

“Não podemos ficar presos a anamnese "engessada" padrão que aprendemos nos livros de semiologia. Precisamos ter uma visão mais ampla da pessoa que está doente e não somente da doença (física) que acomete aquele indivíduo. Durantes as aulas o professor nos ensinou como realizar esse tipo de entrevista médica atentando para alguns eixos de abordagem na entrevista: Somático; Mental; Social; Pessoal. Como complemento, atendemos alguns pacientes com o intuito de praticar a entrevista muitiaxial. Foi muito gratificante atender as pessoas e depois ouvi-las opinando sobre o atendimento em debate aberto com os outros colegas e com o professor. Ficou bastante evidente que as pessoas gostam muito desse tipo de consulta, na qual o médico permite (permite, não, propicia) que ocorra uma verdadeira interação com o paciente, ouvindo-o da melhor forma possível e o tratando bem. Ou seja, nessa consulta tentamos dar (propiciar) um espaço para os pacientes que eles normalmente não têm quando procuram um serviço de saúde. Não estávamos ali com o único propósito de colher uma história clínica, relacionando os sinais e sintomas para trabalharmos em cima da doença (física) daquele indivíduo. Na verdade eu queria muito mais do que isso: queria ouvir a pessoa, saber sobre sua vida e sobre o que ela pensa a respeito do mundo em que vive e muitas outras coisas. A aprovação foi unânime. Todas as pessoas que foram atendidas por mim e meus colegas gostaram muito da consulta, ao ponto de alguns até se emocionarem. O interessante que esse tipo de consulta não precisa ser extensa como muitas pessoas pensam. Em muitas situações não são necessários mais do que 20 a 30 minutos.”  Paulo Rocha Lobo

“É imensurável o sentimento de satisfação criado em mim a partir de cada relato dos pacientes. Através deles pude quebrar preconceitos, ultrapassar barreiras e criar vertentes mais humanas. Sem dúvida valores importantíssimos para minha vida pessoal e profissional.” Melina Garcia Benderoth

“Foi de grande valia ter passado por esse polo e ter aprendido que através de coisas simples (entendo ‘coisas simples’ como as técnicas, táticas e estratégias comunicacionais praticáveis, exequíveis, executadas com extrema facilidade na dependência da motivação externa e do talento pessoal de cada aluno para interagir com o paciente) podemos promover a saúde de um paciente.”Izabel Machado Chaves de Castro

Seguramente, a mesa divisória prejudica a comunicação médico/paciente

"O estágio do Polo de Comunicação Clínica foi muito valioso para mim uma vez que tive a oportunidade de colocar a teoria em prática. Alguns conteúdos abordados nos textos já tinham sidos trabalhados durante os outros semestres nas disciplinas de saúde comunitária e psicologia médica, trazê-los mais uma vez é bom porque reforça o aprendizado.

Os temas novos como a catarse, a quebra de paradigmas como o de não sentar atrás da mesa (divisória), deixar o paciente livre para dizer o que quer e o que não quer (propiciar condições para que o paciente fale sem ser interrompido precocemente), e o fato de propiciar condições para que o paciente se sinta acolhido desde o corredor até a volta para a sala,  mostrou-me que conquistar a confiança de uma pessoa requer trabalho, desempenho, mas, sobretudo o conhecimento da técnica (das técnicas de interação humana). Vi que é quase uma ciência exata, quase, pois trata-se de pessoas, mas a aplicação da técnica frequentemente traz resultados positivos, alcançando-se os objetivos da entrevista (que inclui a ação terapêutica). Jamais vou esquecer desse estágio e das vezes que pude perceber claramente a mudança do semblante do paciente após a consulta, realmente somos capazes de mudar o pool bioquímico! (Ao referir-se ao pool bioquímico, Carolina está RECORDANDO a ênfase que dou em sala de aula ao fato de que a utilização de técnicas, táticas e estratégias comunicacionais produzem mudanças somáticas no paciente, dos tipos: redução da pressão arterial, diminuição do cortisol e aumento das endorfinas circulantes, entre outras). (...) Posso dizer, com um sorriso no rosto, de quem se reporta aos momentos de pós-consulta, que para mim esse foi o momento mais gratificante. Ver nos olhos, na postura, no averbal do paciente o quanto estavam satisfeitos com a interação, trazia em mim uma alegria diferente, e percebi que os dois, o médico e o paciente, saem modificados após a consulta. Passamos a observar outras realidades, a comparar com a nossa e isso é muito esclarecedor. O depoimento de cada paciente mostrou o quanto esse novo modelo de consulta é agradável e eficiente. (...) Professor, quero incentivá-lo a continuar com esse trabalho, me apaixonei e me identifiquei demais com essa nova forma de consulta. Parabéns pela sua sensibilidade, observações e iniciativa. Keep walking!” Carolina Leite Versoza

“Os conhecimentos e assuntos que a disciplina me trouxe são de muita importância para minha futura prática médica. Isso porque, quando colocava em prática durante as pré-consultas o que aprendia em sala, com os trabalhos e com os textos o resultado era excelente. E o feedback dos pacientes era gratificante! Impressionante como, mesmo sem ter nenhum conhecimento na área das ciências médicas, eles falavam coisas que víamos em textos científicos. Como por exemplo, a importância e a necessidade de conversar com o paciente e de não apenas lhe interrogar sobre sua moléstia e a falta que eles sentem de um médico que dê uma atenção integral à sua pessoa. No final das consultas, e principalmente após o feedback dos pacientes, ficava com uma sensação de que de alguma forma fiz diferença na vida daquele paciente.

Para que eu pudesse ter uma boa interação com o paciente, os textos disponibilizados ajudaram e muito. Além de trazerem teorias e conceitos, eles traziam exemplos práticos do que era certo e errado (do que era beneficente ou não para o paciente) durante uma entrevista, o que tornava muito mais clara a maneira como eu deveria agir com os pacientes. Isso somado ao suporte que o professor dava em sala me deixava segura no momento em que éramos só eu, meus colegas e os pacientes.

Acho que meu nível de aprendizado foi bom, pois entendi e absorvi os conteúdos que me foram passados além de ter colocado em prática de forma satisfatória. Sendo a Semiologia Mental um campo muito vasto e recheado de conhecimentos, me dou nota 9, pois em    quatro semanas, na minha opinião, não se consegue aprender exatamente tudo o que é passado.”  Maria Gabriela

“As quatro semanas do estágio no polo de comunicação clínica foram bastante enriquecedoras para minha formação, pois me permitiram construir um novo olhar sobre a interação médico-paciente.” Alana Almeida Roxo

“O estágio de Semiologia Mental, mais particularmente o Polo de Comunicação Clínica, trouxe para mim não só muita reflexão como vivências que levarei para o resto da minha formação acadêmica. Pensamos e teorizamos sobre comunicação e interação médico-paciente desde o primeiro semestre do curso de Medicina, mas só neste estágio tivemos a oportunidade de ouvir, ver e sentir o lado do paciente.

É impressionante como faz diferença saber que nossa atenção pode ter um significado tão grande para outro ser humano, ainda que por alguns minutos e ainda que nunca mais haja um reencontro. Gosto de me lembrar dos relatos emocionados dos pacientes que se sentiram ouvidos durante as consultas que fizemos.” Nara Barbosa de Almeida

“O aprendizado da consulta médica na faculdade é baseada na anamnese engessada, cheia de perguntas, a ponto de não percebermos um simples olhar de angústia; e, de um exame físico, que mexe e remexe o paciente na intenção de descobrir alguma alteração no corpo (físico). Porém, a partir do primeiro dia de aula de semiologia mental no ADAB a minha idéia de uma consulta médica foi se modificando. A consulta deixou de ser uma anamnese engessada e se converteu numa conversa com o paciente em que primordialmente era preciso criar uma boa interação médico-paciente. É válido colocar o meu espanto diante de tantas pessoas incompletas, tristes e desamparadas. A cada dia, percebi que uma consulta era diferente da outra porque a necessidade de cada paciente é diferente. Por exemplo, na consulta com a primeira paciente pude ser mais amiga, ouvir mais e compartilhar com o que a deixava triste. No atendimento de outra paciente, não precisei consolá-la porque felizmente ela era uma pessoa centrada e bem resolvida na vida social e afetiva. Tive até a sensação errônea de que não a estava ajudando em nada.

À partir de minhas vivências nessas consultas, aprendi que a interação médico/paciente começa muito antes da primeira palavra ser dita; começa com a linguagem averbal, através de gestos, movimentos, expressões faciais. E se não houver uma perfeita comunicação averbal, a consulta provavelmente ficará comprometida porque o paciente pré-estabelece a sua conduta interpretando o que é comunicado averbalmente durante sua interação com o médico. Somado a isso existe também a necessidade de sempre buscar preservar a "bolha invisível" de cada paciente, respeitando, assim, a sua individualidade e o seu espaço. Aos poucos se vai adquirindo a confiança do paciente e consequentemente se consegue entrar no seu mundo.

Outro ponto que não se pode esquecer é a forma com que o disposição das cadeiras são colocadas SEM A MESA (DIVISÓRIA)! Essa iniciativa me parecia um detalhe pouco importante, mas fez muita diferença na hora de interagir com os pacientes. A partir dessa minha vivência conclui que para diagnosticarmos uma pessoa, buscando sempre o benefício da saúde e da qualidade de vida dela, precisamos entendê-la não só na interface somática, mas também nas social, pessoal e mental. Consequentemente, o médico ficará satisfeito com a sua conduta e com o resultado profissional (e o paciente também). Carolinne Leite Lucena de Abreu

“A primeira frase que ouvi do professor Queiroz foi à seguinte: ‘Olhem a perna dele tremendo, as mãos entrelaçadas, mostrando ansiedade, impaciência, e até mesmo insegurança...’. E naquele momento eu percebi o quanto eu podia dizer averbalmente. Mesmo o professor ouvindo apenas uma frase minha (‘Bom dia’) e ter me visto chegar atrasado e me sentar, ele conseguiu perceber os sentimentos que eu estava demonstrando mesmo sem dizer uma palavra. A partir daí fui tomado por uma curiosidade e um interesse grande em saber o que seria abordado no curso (Confesso, não me recordo de ter feito uma descrição tão explicíta do averbal de Danilo. Na verdade, apontei discretamente algumas pistas averbais reveladas por seu corpo físico, com o objetivo de mostrar didaticamente, a importância de observá-las, mas não me lembro de ter descrito as ocorrências com as palavras que ele citou - ansiedade, impaciência, insegurança...).

No início a questão de ser filmado durante toda a manhã me assustou, mas com o tempo percebi o porquê daquilo estar sendo feito. E minhas expectativas foram atendidas. O estágio no polo de comunicação clínica foi uma experiência que tenho certeza que vou levar pro resto da minha vida, principalmente com relação à prática médica. “ Danilo Malta Batista

“Aos poucos estou conseguindo abrir mão daquela anamnese engessada e partir para uma conversa com o doente, sem pressioná-lo ou realizar um interrogatório.

Acredito que nessas quatro semanas aprendi muito. Dou nota 8 a esse aprendizado. Esses dois pontos que excluo são apenas por não ter tido mais tempo nesse polo. Sei que se o cronograma acadêmico permitisse, teria muito mais a aprender aqui. Foi uma experiência ímpar. Nesses dois anos de faculdade não tinha entendido ainda a importância de uma boa interação com o paciente. Vê-los desabafar seus problemas, confiando em estudantes que não passam de meninos, ao invés de conversá-los com seus médicos, que na teoria estudaram para isso, foi de grande importância. Fico feliz em ter participado desse polo. Mais feliz ainda por ouvir dos pacientes como se sentiram bem conversando conosco; como a entrevista, muitas vezes sem grandes perguntas, apenas com a escuta, fez com que saíssem mais aliviados e tranquilos. Em resumo, feliz por saber, que de alguma forma, pude fazer a diferença.” Caroline da Silva Seidler

2.09. SOBRE OS TEXTOS

“A respeito dos textos que nos eram enviados toda semana para que fizéssemos a leitura, a avaliação crítica e as apresentações, também tenho apenas elogios. Todos foram textos didáticos, bem escritos, bem embasados cientificamente e com conteúdos interessantes e úteis para a prática médica diária. Os textos facilitaram, e muito, não apenas o atendimento de nosso paciente de Semiologia Mental, mas também dos pacientes de Semiologia Médica no hospital. (Na abordagem multiaxial inexiste a Semiologia Física, Química, Mental. Na verdade, na minha opinião, a Semiologia Médica é única e não comporta adjetivações).

Creio que o conhecimento mais importante que obtive através da leitura dos textos foi o da importância e utilidade que uma boa anamnese (entrevista) possui. Através de tudo isso, acabei deixando de lado a idéia de uma anamnese engessada, focada apenas no somático do paciente e tentei ao máximo pôr em prática uma anamnese (entrevista) focada no diagnóstico multiaxial.”  Felipe Santos Passos

“O conteúdo dos textos tem boa efetividade no aprendizado prático e ajudam muito nas discussões em sala. A leitura  é prática, fácil e de bom  entendimento. Acredito que os textos, em verdade, são a chave do aprendizado da aula.” Zenon Rei de Brito Borges

“Durante as quatro aulas que tivemos, os textos previamente disponibilizados foram essenciais para nos mostrar qual a melhor maneira de se portar e de entrevistar o paciente, preparando-nos para a prática que ocorreria nas aulas.”Inaiah Muritiba Sampaio

“A meu ver, o Polo de Comunicação Clínica foi bastante importante. Achei que os textos trouxeram à tona conteúdos de extrema importância para o exercício da boa prática médica, como já discutidos nas avaliações opinativas anteriores. A entrevista com os pacientes nos fez ver claramente na prática o que vínhamos discutindo na teoria durante as aulas. Acho isso muito interessante, pois ficar só na teoria não convence ninguém.” Gabriela Noronha Marques

“O Polo de Comunicação Clínica, ministrado pelo Professor José Pinto de Queiroz Filho, faz abordagens de fundamental importância para a conduta médica adequada. Os textos, específicos para cada aula, ensinam como fazer uma boa interação médico/paciente, realizar uma entrevista de sucesso, abordar o paciente de forma muitiaxial; fazer com que o paciente se sinta satisfeito, respeitado, ouvido, acolhido...” Izabel Machado Chaves de Castro

“Foi uma experiência enriquecedora, a leitura dos textos somada à discussão em sala de aula e ao atendimento dos pacientes. E indiscutível a importância da ênfase neste tema quando pensamos em humanlzação do sistema de saúde.”  Igor Barbosa Ribeiro

“Acredito que os textos utilizados foram muito importantes para nos apresentar o assunto que seria trabalhado em aula e, o mais importante, nos preparar para as entrevistas que seriam feitas no segundo momento da aula. Os textos, juntamente com as discussões e apresentações, me deixaram mais segura e me proporcionaram fundamentos baseadas na prática para uma melhor interação médico-paciente.“ Gabriela Tanajura Biscaia

“Os textos passados pelo professor são muito bem escritos e elaborados, com temáticas que elucidam bem o aspecto da Semiologia Mental abordada por ele no ambulatório do ADAB. Dessa forma, há um paralelo entre a teoria e a prática ambulatorial que é muito importante para o aprendizado acadêmico do estudante de medicina.”Sâmara Fernandes Santos Martins

“Os textos trouxeram o embasamento teórico que desde o início do curso (médico) faltou, para nós compreendermos melhor esse paradigma da abordagem multiaxial. E poder ler os textos antes da aula contribuiu muito para as discussões, tornando-as mais aprofundadas e mais produtivas.”Thayse Fernanda Lins

“(...) os textos trabalhados foram importantes porque serviram de guia e de embasamento para as atividades que estávamos desenvolvendo. Pudemos, a partir deles, trazer exemplos de comunicações mal sucedidas e de possíveis leituras de linguagens averbais. Vimos como esta é forte, presente e fidedigna com as emoções dos envolvidos numa comunicação.” Nara Barbosa de Almeida

“Como já diz o título do texto (referindo-se ao texto, Pequeno Guia de Entrevista Clínica), é realmente um guia para a entrevista clínica. O interessante no guia é o enfoque dado à empatia e que eu concordo plenamente. Com a empatia, o médico conquista a confiança do paciente deixando-o a vontade para demonstrar os seus problemas, seus dilemas, sua vida como um todo e como tudo isso fica mais fácil tanto para o médico quanto para o paciente se expressar. (...) Acho que esse guia deveria ser repassado para todos os alunos de medicina que iniciarão suas atividades hospitalares. Com certeza, meus colegas que pegaram inicialmente essa parte da matéria souberam lidar de uma forma melhor com os pacientes no inicio. Nós que estamos pegando essa parte por último, com esse guia, seria mais fácil de nos habituarmos, mas de qualquer forma aprendemos como lidar diante de um paciente. Esse guia veio para fortalecer esse aprendizado e ajudar muito em nosso ensino; tenho absoluta certeza que nossas anamneses, ou melhor dizendo, nossas entrevistas serão, de agora em diante, mais ricas e completas. Rafael Moura

“O conteúdo dos textos que foram passados para nós alunos foi pertinente ao objetivo do polo. Com os textos pudemos refletir acerca da importância do relacionamento (da interação) com o paciente, estudando e analisando diferentes aspectos dessa interação. O conteúdo abrangeu todos os pontos mais importantes da comunicação clinica, abordando tanto o momento das perguntas verbais, como o averbal do paciente e seu histórico e relação com o meio ambiente, salientando a importância disso para colher uma boa historia clínica. Foi abordado também o lado terapêutico da consulta tanto para o paciente como para o médico, e suas conseqüências para o tratamento. Ou seja, o conteúdo dos textos foi pertinente ao objetivo de desconstrução de uma visão antiquada de foco na doença (física), nos ajudando a focar nossas próximas anamneses no indivíduo doente. Foi fundamental para complementar o conteúdo dos textos a interação com os pacientes, no momento da entrevista, pois além de corroborar e autenticar o conhecimento adquirido pelo texto, adicionou novas perspectivas sobre a interação com os pacientes.” Bruno Corrêa Lordelo

“Durante muitos anos vem aumentando progressivamente a desconstrução dos paradigmas médicos. A imagem do médico sentado numa cadeira enorme no outro lado da mesa do consultório, perguntando somente coisas relacionadas com a doença do paciente, detentor único de todos os saberes, está cada vez mais ruída (obsoleta, ultrapassada), e com razão.

A comprovação é mostrada nas aulas de comunicação clínica, em que os alunos, em grupos, fazem a entrevista clinica com o paciente de uma maneira diferente. Mas antes de chamarmos os pacientes, discutimos sobre textos enviados previamente. Esses textos me ensinaram várias coisas e me estimularam a agir de modo diferente com o paciente. A importância de uma boa comunicação na interação médico-paciente, para (construir) uma entrevista bem sucedida, a quebra de barreiras invisíveis, tudo isso foi demonstrado nas aulas de maneira excepcional. Tantas vezes critiquei idéias do texto, mas quando fui praticar com o paciente percebi que ele tinha razão, que podemos sim, por exemplo, deixar (propiciar condições para) o paciente falar a vontade (sem interrompê-lo precocemente, pelo menos, nos primeiros dez minutos da entrevista), não importando o tempo, e que, ao contrário do que pensávamos, os dez minutos são poucos.” Carla Funato de Mendonça

2.10. SOBRE A METODOLOGIA

“A metodologia utilizada contribuiu bastante para o aprendizado de toda turma. O conteúdo dos textos serviu como suporte teórico a ser seguido na prática clínica durante a pré-consulta com os pacientes. As tarefas solicitadas (avaliação individual e apresentação coletiva) possibilitaram que refletíssemos acerca de temas que poderiam ser observados e confirmados durante o atendimento clínico e a entrevista com o paciente.

A interação médico/paciente é simétrica, mútua, não há hierarquia ou predomínio de uma das partes (para ser considerada simétrica a interação tem de ser ocasionalmente hierárquica e regularmente flexível oscilando entre dominâncias oportunas e transitórias, intercaladas por discursos dos interlocutores envolvidos. No exemplo da consulta médica, às vezes predomina o discurso do médico, outras vezes, o do paciente, na dependência do momento e do campo de competência de cada um. O fundamental é que ambos têm a oportunidade de colocar os seus discursos entremeando-os num movimento de troca pendular de informações).  Eu. acredito que este. novo conceito, ao invés da antiga "relação" deveria ser mais bem compreendido e colocado em prática pelo clínico. Essa interação diminui a distância existente entre o paciente e o médico, deixa o paciente mais à vontade para falar de suas queixas, temores e ansiedades em relação à doença (física) e possibilita uma melhor empatia do médico com o paciente.

Foi importante perceber também que grande parte da interação médico/paciente bem-sucedida se deve a habilidade do médico em se comunicar.” Alana Almeida Roxo

“Achei a metodologia aplicada extremamente útil para traçar uma linha, que muitas vezes é ultrapassada sem que o médico consiga se dar conta, entre aquilo que deixa o paciente a vontade e aquilo que o inibe; entre o que faz com que o paciente confie nele e esteja disposta a cooperar com o tratamento daquilo que faz com que ele saia da primeira consulta pensando em nunca mais voltar. As anamneses (as entrevistas que contêm as anamneses, sem se confundir com elas) que produzíamos de cada paciente serviram para aprendermos a fazer um tipo de anamnese (entrevista) que nunca tinham nos pedido antes: aquela que retrata além da doença (física), a que procura saber dos problemas psicossociais (melhor: dos problemas das interfaces multiaxiais somáticas, mentais, sociais, pessoais) do paciente e que consegue retratar aquilo que o paciente está sentindo e que pode estar influenciando no processo doença-saúde.

Foram importantes também as atividades em grupo e individuais, para nos preparar para o momento com o paciente, mas, em mim, o que exerceu maior influência foi, sem dúvidas o feedback dos pacientes após cada aula. É extremamente gratificante saber que, com tão pouco (melhor dizer: utilizando com rigor as técnicas, táticas e estratégias comunicacionais aprendidas), podemos fazer um bem enorme ao outro.” Inaiah Muritiba Sampaio

“A metodologia do trabalho foi uma forma interessante de se passar o conteúdo dos textos trabalhados. Mas o meu  principal destaque é para a metodologia do acolhimento ao paciente. Poder fazer uma consulta "diferente" do que estamos acostumados a ver e ainda receber um feedback do próprio paciente após a consulta foi de extrema importância para perceber o quanto o mental é importante e o quanto uma pequena ação por parte do médico (e o quanto o uso judicioso de técnicas, táticas e estratégias comunicacionais com fundamento na competência, na responsabilidade, na ética e no compromisso com a saúde e o bem-estar do paciente) pode fazer toda a diferença no dia a dia de seu paciente. 

Ouvir os pacientes falando que nunca tiveram uma consulta como essa e que gostariam de poder voltar a ser atendidos assim, me fez ter certeza de que a medicina precisa urgentemente ser mais humanizada. As análises feitas pelo professor depois que os pacientes iam embora também foi interessante, pois com seus conhecimentos ele nos mostrou algumas nuances das falas dos pacientes que muito provavelmente não teríamos percebido sozinhos e que agora iremos observar com mais freqüência quando estivermos em alguma interação.” Catarina Betania Coelho Pena

“A metodologia, em minha opinião, foi bem desenvolvida e aplicada. Os textos que foram disponibilizados antes das aulas, foram importantes para adquirirmos conhecimentos, o que favoreceu a discussão em sala e o aprendizado. Da mesma forma as tarefas solicitadas nos estimularam a refletir e a montar apresentações que desenvolveram nossas habilidades nos assuntos e na própria atividade de apresentação. As entrevistas foram ótimas, os pacientes foram bastante acolhedores e cooperativos, todas as entrevistas correram bem e o depoimento de retorno do paciente nos possibilitou observar o ponto de vista do outro quanto a essa atividade. A entrevista foi fundamental para sedimentarmos em nossa mente os assuntos aprendidos.” Bruno Corrêa Lordelo

 “A metodologia do Polo de Comunicação Clínica deve ser mantida, pois os alunos de medicina precisam ter contato com essas quatro semanas para poderem aprender mais sobre como tratar, de verdade, um paciente. A visão de um profissional que sabe fazer uma abordagem adequada, muitiaxial, é muito mais ampla do que a de um que só se importa com a doença (física); sem contar com o fato de que a satisfação do paciente é muito grande, então a adesão ao tratamento é muito melhor. Foi uma vivência muito satisfatória.” Gabriela Tanajura Biscaia

“A disciplina foi de grande valor para o meu crescimento como estudante e futura profissional da área de saúde. Me ajudou a pensar no paciente como um ser humano multiaxial e não apenas composto de eixo somático. 0 uso dos textos fornecidos pelo professor foi de grande ajuda para a construção desta percepção, juntamente com as discussões realizadas em sala com todos os presentes, pois os diferentes pontos de vista sempre acrescentam aspectos antes não observados a partir de uma análise individual. As atividades teóricas realizadas em sala foram de fundamental importância para os momentos que se seguiram junto ao paciente, orientando-nos conforme a postura, abordagem e atenção que deveríamos adotar frente ao mesmo. 0 momento mais enriquecedor, foi, sem dúvidas, o momento da entrevista. Pude perceber a praticidade e eficiência dos métodos apresentados pelos textos e discussões. Além disso, tornava-se mais visível a cada entrevista, à medida que aprendíamos como nos portar de forma mais adequada frente ao paciente, como através de condutas simples (condutas simples, que se tornam exequíveis e eficazes, porque sustentadas pelo aprendizado de fundamentos complexos) podemos tornar a interação médico-paciente mais proveitosa para ambos. 0 retorno com o paciente na sala evidenciava ainda mais o sucesso de tudo o que foi construído ao longo do curso e por isso creio que se trata de um momento indispensável, acrescentando uma conclusão ao trabalho iniciado em sala. Não sei se me daria 10 em aprendizado, pois acho que sempre há algo mais para ser aprendido. Porém considerando os objetivos principais da disciplina e o desenvolver das atividades classificaria o meu nível de aprendizado como no mínimo 9, baseado em como me encontrava antes do início das aulas e como me encontro agora, no seu término. Não tenho críticas a serem feitas e como sugestão deixo apenas a idéia de se fazerem ainda mais atividades de discussão em grupo, pois estas são de grande valor e acrescentam muito a todos.” Mariana Nóbrega Maia Souza

“O polo de semiologia mental1 voltado para a comunicação me deu experiências muito importantes para o atendimento e interação com o paciente. As leituras dos textos sempre complementaram e embasaram as atividades práticas. Os atendimentos aos pacientes foram momentos de grande crescimento, pois pudemos "ensaiar" o nosso papel de ouvinte atento e interessado. O mais incrível é como os pacientes respondiam positivamente às nossas ações tão simples (ações complexas que se tornaram simples por causa da motivação externa e do talento  pessoal de Mariana), e como fazíamos uma boa consulta com técnicas nada sofisticadas, baseadas apenas na atenção (somada  à competência de cuidar, a habilidade para interagir, ao compromisso ético com a promoção da saúde e bem-estar de pacientes e  com o uso judicioso das técnicas, táticas e estratégias de comunicação clínica).” Mariana Mascarenhas Assis

“Desde a Psicologia Médica, nós aprendemos certos métodos, maneiras de agir e aprendemos a fazer uma leitura do paciente para, de certa forma, nos moldar ao que o paciente necessita.

A mesa divisória dificulta a comunicação

É clara a importância de tais disciplinas no currículo de Medicina. Aliás, no currículo de qualquer curso que diz respeito à área da Saúde Humana. A disciplina de Saúde Mental (de Semiologia Mental1), em particular, o Polo de Comunicação Clínica trouxe, uma compreensão muito maior desta necessidade, ao passo que mostrou na prática, o efeito da abordagem multiaxial.

Eu não diria que houve uma mudança na abordagem, até mesmo porque nós já buscávamos abarcar o paciente de uma maneira multiaxial, embora o termo não nos fosse conhecido. Entretanto nesse estágio nós aprendemos certas nuances de atendimento, como afastar-se da mesa, (atender ao paciente sem a mesa divisória) deixar o paciente trazer os problemas dele pra gente (propiciar ao paciente a irrupção da catarse emocional), permitir (facilitar) a fala livre do paciente por cerca de 10 minutos... Estes detalhes que a gente não conhecia fizeram a diferença_; e a gente pôde ver isso na prática. Sâmara Fernandes Santos Martins

“As informações e a correlação com a prática são aplicáveis e se tornam muito palpáveis após a explanação dos conteúdos. Muitos assuntos ou eventos negligenciados por nós estudantes tornam-se, às vezes, o ‘ponto chave’ de uma problemática ou ‘abre o caminho’ para que o raciocínio lógico de uma hipótese diagnóstica tome a direção correta.” Sâmara Fernandes Santos Martins

“O Polo de Comunicação Clínica, ministrado pelo Professor José Pinto de Queiroz Filho, faz abordagens de fundamental importância para a conduta médica adequada. Os textos, específicos para cada aula, ensinam como ter (construir) uma boa interação médico/paciente, realizar uma entrevista de sucesso, abordar o paciente de forma muitiaxial, fazer com que o paciente se sinta satisfeito, respeitado, ouvido, acolhido.

A partir da avaliação crítica escrita (e individual) e da apresentação em grupo, os alunos ficam bem inteirados do tema e têm oportunidade de discuti-lo com o autor do texto. O formato desse polo é muito agradável, pois o contato com o doente e a oportunidade de colocar o aprendizado em prática faz com que se tenha um retorno imediato, através dos depoimentos dos pacientes.” Izabel Machado Chaves de Castro

“Da incapacidade de comunicação (do médico, na entrevista) e a consequente desqualificação da conversa ou invalidação do que o paciente está dizendo surgem as iatropatogenias. Para uma comunicação eficaz o médico deve atentar para técnicas de entrevista como adequação da linguagem ao nível social e cultura! do paciente, utilização de perguntas abertas, sempre que possível com reticências, uso de transições sempre que necessário, mudança de tópico durante a entrevista e utilização do tempo de acolhimento para que o paciente expresse sua subjetividade, isto é, suas emoções, dúvidas, ansiedades e temores a respeito de sua patologia.

Outro conhecimento importante foi o de que a patologia do paciente não está restrita ao somático. O acometimento somático pode estabelecer uma relação de causa ou consequência e ter implicações significantes em outros eixos mental, social e pessoal da vida do paciente. Por isso, é importante que seja avaliado nesses quatro eixos para um diagnóstico multiaxial.” Alana Almeida Roxo

“A metodologia foi bastante satisfatória. O esquema de envio e leitura prévia dos textos facilitou bastante a comunicação e discussão do conteúdo em sala e, principalmente, foi fundamental no contato com o paciente, tanto em semiologia mental, quanto em semiologia médica (no meu entender a semiologia médica é uma só). A possibilidade de fazer a colheita das informações com o paciente e em seguida discuti-las em sala, enfocando a percepção dele a respeito do nosso atendimento foi muito interessante também, pois nos possibilitou ver de forma mais clara o que é poderia ser feito para melhorar o nosso atendimento.” Cecília de Oliveira Matos

“A metodologia utilizada foi muito bem aplicada às nossas necessidades. O contato com o paciente na entrevista foi de extrema significância, pois a gente, no papel do cuidador, entendemos o ser humano ao nosso lado (percebemos o paciente como um ser humano polissêmico). As emoções guardadas (escondidas) de todos, foram desabafadas perante nossos olhos através de palavras, choros e olhares. O alívio instantâneo que sentiam após a entrevista, a "limpeza da alma", tudo isso nos mostrou que esse é o caminho certo para o médico seguir. As apresentações coletivas tiveram sua importância no que diz respeito a integração entre os colegas e também no conhecimento passado. Um dos pontos mais fortes da aula foi sem dúvida o feedback dos pacientes pós entrevista. 

Ter conhecimento de como eles se sentiram durante e após a entrevista foi marcante e inovador, e só comprovava o que tínhamos discutidos anteriormente sobre o comportamento humano e a interação entre o médico e o paciente. Meu aprendizado foi nota dez, aprendi sobre a importância de escutar, de perceber os pormenores da entrevista médica, de saber ler nas entrelinhas a real necessidade do paciente e acima de tudo, de por em prática todas essas coisas.” Carla Funato de Mendonça

“A atividade de apresentação em grupo foi bastante válida, pois se constituiu num momento de aprendizado mútuo. O texto lido e apresentado foi bem trabalhado e a idéia de confrontar o texto sobre comunicação normal com o texto de comunicação iatropatogênica, foi uma forma de trabalharmos com as diversas faces da comunicação. Ter trabalhos que tenham como objetivo explorar a comunicação entre médico e paciente é importante, pois apenas através da comunicação efetiva é que a interação médico paciente será bem-sucedida.” Mariana Mascarenhas Assis

2.11. CRÍTICAS E SUGESTÕES

“Uma crítica que vou fazer é com relação as filmagens das aulas, pois dificulta a desenvoltura de alunos mais tímidos. Assim, há uma certa inibição de alguns alunos ou até mesmo colocações tendenciosas (confesso, não entendi) a  partir desse método. (Nos dois semestres letivos, as aulas só foram filmadas no último mês do primeiro semestre de 2011, com a anuência dos/as pacientes que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Sobre os/as discentes disse-me, Gerson, cinegrafista do Cedete, que outros professores consultaram o setor jurídico da Escola a respeito da filmagem  dos/das discentes e foram informados que se eles estivessem participando de aulas curriculares não haveria nenhum impedimento legal. Mesmo assim, disponibilizei para os/as alunos/as o mesmo Termo de Consentimento. Durante as oito aulas nenhum formulário foi assinado) (...) A outra crítica com relação à matéria seria o tempo de cada módulo, pois sempre quando começamos a nos tornar mais aptos nas atividades de um módulo há o rodízio e isso nos impede de solidificar algumas “artimanhas”(melhor dizer, algumas técnicas, táticas e estratégias comunicacionais) que facilitam a interação médico paciente no âmbito daquele módulo.”  Sâmara Fernandes Santos Martins

“Não acho muito proveitoso para o aluno a feitura de avaliações críticas sobre os textos. Sugiro que seja implantada a feitura de textos sobre o que se aprendeu ao fim de cada aula, talvez isso desse maior visão ao professor em relação ao aproveitamento de cada um.

Acredito que sejam válidas as apresentações coletivas, talvez fosse melhor uma organização, por parte do professor, em relação ao tempo para cada grupo. Vejo o acolhimento e o contato com os pacientes como o diferencial da matéria. Sugiro um pequeno treinamento prático, por meio de teatralização (prefiro o contacto do aluno com o paciente real), sobre o que irá ser feito antes do consultório para dar maior segurança aos alunos.”  Zenon Rei de Brito Borges

“Os textos trazem uma abordagem muito boa sobre a interação do médico com o paciente, trazem técnicas e metodologias que ajudam no desenvolvimento de um comportamento médico que propicia ao paciente um ambiente confortável para a interação. Entretanto acho que os textos da segunda e da terceira aula são um pouco repetitivos eles trazem o mesmo assunto e poderiam ser condensados (Na verdade, trata-se de um mesmo texto sobre comunicação clínica, dividido em duas partes: a normal e a patológica). Já o texto da última aula (referindo-se ao texto, Semiologia das Funções Mentais) é muito denso e poderia ter sido dividido em duas partes, para uma compreensão e discussão mais aprofundada. A interação com os pacientes foi excelente, foi uma oportunidade ímpar de praticar o que estava nos textos e durante o curso de medicina talvez uma das poucas oportunidades de não termos de fazer uma anamnese engessada e termos tempo para verdadeiramente conhecermos o paciente”. Francine de Sousa

“Uma crítica que tenho ao funcionamento do polo de Desconstrução de Paradigmas Médicos é quanto ao curto período de tempo que tivemos. Creio que quatro semanas são insuficientes para a grande quantidade de conhecimento que nos é exposto nesse polo. Não que quatro semanas sejam insuficientes para aprendermos algumas coisas, mas, caso tivéssemos mais semanas, tenho certeza que teríamos uma experiência muito mais enriquecedora. No mais, gostei bastante da experiência que tive nessas semanas e tenho certeza de que tudo que aprendi me ajudará muito nas minhas atividades futuras, como acadêmico em anos posteriores e como médico.” Felipe Santos Passos

“Penso que esse ramo de semiologia mental deveria ser dado no inicio do semestre, pois ele passando um conteúdo tão primário e essencial (substituo o primário por pragmático e exeqüível, mas concordo com o essencial) a interação medico-paciente, teria facilitado bastante o nosso primeiro contato no hospital. Embora a bibliografia tenha ajudado bastante, outros livros texto poderiam ter sido recomendados e discutidos em sala.”  Cecília de Oliveira Matos

“Acho que esse estágio deveria ocorrer no início do curso para todos os alunos. Sei que é algo complicado de realizar, mas acho muito necessário. O quinto semestre é quando começamos a freqüentar hospitais e interagir de maneira mais próxima com o paciente para fazermos as semanais anamneses em Semiologia Médica, sendo o contato inicial com o paciente muito difícil [principalmente no que diz respeito a saúde mental]. Me senti um pouco prejudicada pois não tive a oportunidade de colocar em prática, em um ambiente fora da aula, as técnicas aprendidas. Acredito que se tivesse tido essas aulas um pouco antes as entrevistas realizadas no hospital teriam uma qualidade e rendimento superior.” Izabel Machado Chaves de Castro

“A única crítica que eu tenho a fazer é em relação ao tempo. Acho que quatro encontros nesse polo é muito pouco, mas sei que infelizmente fica difícil estender a matéria. (...) Algumas apresentações foram comprometidas devido ao tempo da apresentação de outros colegas, acho que antes das aulas os alunos deveriam ter em mente um tempo pré-definido para se apresentar, por exemplo, 5 minutos sem acréscimos.  Fora isto não tenho outras sugestões ou crítica.” Bruno Corrêa Lordelo

“A única coisa que tenho a reclamar é o pouco tempo para cada polo. Tanto no primeiro polo que passei, com a professora Célia no AMA, como neste, tive a sensação de que quatro semanas é pouco tempo e que aproveitaríamos mais se tivéssemos mais aulas.” Gabriela Novaes Brito

“As  atividades de apresentação foram um tanto quanto trabalhosas, não pelo fato de serem cansativas, mas pela rotina de estudo e o ritmo imposto pela faculdade, que não propicia um aprofundamento adequado em determinadas matérias que serão importantes para o futuro de todo médico. As avaliações individuais são interessantes, mas acho que deveria haver um maior retorno quanto ao conteúdo das mesmas. O processo de atividade com os pacientes foi muito bom, sendo uma surpresa o fato de como fluiu facilmente em todas as suas etapas, desde o acolhimento até a entrevista e o repasse final. Todavia o preenchimento das fichas deveria ser mais explanado para os alunos, pois de início houve um grande desentendimento do que deveria ser feito.” Luiz Aberto Bouzas Regueira

2.12. A CONTRIBUIÇÃO DE AUXILIARES DE ENFERMAGEM E ADMINISTRATIVOS

Foi fundamental para a feitura da pesquisa. As auxiliares de enfermagem ficaram encarregadas de buscar os/as pacientes na recepção e conduzi-los para a consulta. O administrador do ambulatório arrumava a sala de aula (com as cadeiras dispostas em semicírculo, conforme as minhas instruções) e disponibilizava o sistema audiovisual e os consultórios para a abordagem multiaxial.

3.00. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O atual modelo focado no corpo físico e sustentado pelo cartel da indústria farmacêutica, desde há muito vem mostrando suas limitações consubstanciadas na comprovação factual de que a mera supressão transitória dos sintomas das enfermidades ajuda, alivia sofrimentos, mas não cura as doenças.

A proposta deste trabalho foi a de explicitar de maneira categórica um modelo de consulta médica -, a abordagem multiaxial -, que pretende estabelecer um novo paradigma semiológico-terapêutico na busca da saúde integral.
  

Como resultado, emergiu este relato que expôs, sem reservas, as entranhas de uma sala de aula onde se desenvolveu um processo ensino/aprendizagem que foi posto em prática, testado, validado por resultados semiológicos e terapêuticos qualitativos e quantitativos. Incluso a humanização da consulta médica que é a essência da política de saúde do SUS, na qual o acolhimento representa uma “atitude” relacionada ao componente ético do cuidado que se produz ou não, no campo da assistência.

A abordagem multiaxial pode substituir, com vantagens, o tosco e dinossáurico[23] tópico complementar da anamnese engessada intitulado “Avaliação psicossocial e personalidade” ou “Perfil pessoal e social”, título incluído na ”Ficha de Consulta do ADAB” e localizado simbolicamente no final da anamnese e antes do exame físico. Trata-se de um item da anamnese engessada reconhecidamente de pouco proveito e pouca serventia para orientar o médico e ajudar o  paciente.

A abordagem multiaxial (com destaque para a etapa de boas-vindas ou acolhimento) é um procedimento técnico da ordem das práticas e das interações que se estabelecem entre os serviços, os trabalhadores e os usuários, configurando espaços de encontro e de escuta entre seres humanos, na sua dimensão mais ampla.

Para concluir, entendo que a grande, premente e crucial questão a ser enfrentada na implementação do procedimento multiaxial é a constatação de que, até o presente momento (2011),  ele ainda não é a práxis de rotina da maioria dos médicos brasileiros. Tal fato indica que para ser legitimado faz-se urgente que se ensine como fazer e se divulgue, à exaustão, o seu contundente sucesso semiológico/terapêutico que resulta fundamentalmente do aprofundamento da troca de saberes entre o paciente, o médico, a família e a sociedade. Tenho dito!

APÊNDICE.01

ANÁLISE CRÍTICA DO TEXTO  SEMIOLOGIA DAS FUNÇÕES MENTAIS

Escola Bahiana de Medicina e saúde pública Professor: José Queiroz - Aluna: Mariana Tinoco Lordello de Souza Número: 57 Turma: Terça-feira

“O texto Semiologia das Funções Mentais se mostrou, a meu ver, inovador e me apresentou, por várias vezes, afirmações que a princípio me pareceram equivocadas, mas que logo depois me convenceram completamente e abriram a minha visão quanto ao que foi afirmado. Exemplificarei a seguir:

Dizer que ‘é a memória, e não a consciência, a nossa função mental mais importante’ me trouxe certa discordância a princípio, pois a consciência sempre me pareceu uma função não só mais importante como também mais nobre e complexa. No entanto a justificativa para tal colocação, relacionando a memória à materialização e possibilidade de existência do passado, que é sabiamente descrito como a única coisa que realmente possuímos, fez-me enxergar o quanto essa função é vital e rege todas as demais.

Seguindo a leitura, me deparei com a consideração de que a mente teria essência física, já que só o físico pode agir sobre o físico. A frase seguinte logo me elucidou: os eventos mentais são físicos/químicos sem, no entanto,  deixar de ser subjetivos. A subjetividade, no senso comum, está geralmente ligada a algo etéreo. Um simples raciocínio nos mostra que ela pode, sim, estar relacionada a algo físico, material e palpável.

No mais, de uma forma geral, o texto é bem escrito e não dá margens a muitas discordâncias por tratar de questões factuais, comprovadas e estudadas previamente; sendo assim é mais uma fonte de informação que de reflexão.” Ana Carolina Souza Coelho

“O texto passeia pela análise do cérebro como órgão cujo desenvolvimento histórico foi julgado sobre muitas hipóteses e misticismo, e desbrava esses fatos com análises que considerei muito interessantes. Em especial, me chamou a atenção o esclarecimento acerca das funções cerebrais, além da distinção entre cérebro e mente, a qual nós conseguimos diferenciar de forma intuitiva, mas costumamos não saber verbalizar essa distinção.

A complexidade cerebral em números, em relação às sinapses e aos neurônios, como é mostrado no texto é impressionante e era por mim desconhecida. Demonstra a importância do cérebro e a dimensão do que ainda é desconhecido peíos cientistas e médicos. Essa clareza da ignorância em que ainda vivemos com relação a esse órgão possibilita aos cientistas conseguir cada vez mais descobertas e estimula o desenvolvimento de novas pesquisas.

Outra questão que me chamou atenção foi o não funcionamento isolado das funções mentais e os fundamentos do encadeamento causal a qual estão submetidas.

A neuroanatomia, bem como as funções básicas do cérebro e muitos conceitos contidos no texto deveriam ser de conhecimento de todo médico, tendo em vista a indissociabilidade entre a condição física e a condição mental dos indivíduos. Destarte, as patologias seriam tratadas de maneira mais ampla e, sem dúvida, mais efetiva.” Mariana Tinoco Lordello de Souza

Aluna: Gabriela Biscaia Data: 27/10/2011 Turma: quinta-feira

Análise Crítica do texto Pequeno Guia de Entrevista Médica

“O texto Pequeno Guia de Entrevista Médica chama a atenção para diversas questões de extrema importância na prática médica, mas ultimamente muito esquecidas. Particularmente a primeira frase do texto, 'A entrevista médica que contém a anamnese, e não o contrario, como se costuma pensar’ me chamou muito a atenção, eu nunca havia analisado a situação desta maneira. Na prática apenas chegamos ao paciente para colher a história de sua moléstia (física), e, como conseqüência, entrevistá-lo e tentar saber um pouco mais de sua 'vida além da doença'. Os resultados normalmente não são tão bons e o vínculo médico-paciente formado é frágil e debilitado, sem um bom grau de confiança mútua. Vale ressaltar também a questão da linguagem não verbal que é fundamental para uma entrevista bem sucedida, principalmente quando estamos no início do processo de aprendizagem e que não temos idéia de como isso afeta o resultado final
.

Outra citação que faço questão de lembrar é ‘a entrevista funciona como um valioso instrumento propedêutico e terapêutico’. A entrevista como instrumento terapêutico é, com certeza, algo em extinção no âmbito médico, e, portanto, não informado aos mais novos aprendizes. No sistema público de saúde, onde ocorre a maior parte da formação acadêmica dos estudantes de medicina, é algo ainda mais raro por conta das carências já bastante conhecidas. Por isso que chamar atenção para este papel do médico é algo que deve ser colocado desde o início do curso.

A forma como a entrevista será conduzida não deve ser aleatória e o texto esclarece muito bem essa questão, mostrando com detalhes as principais etapas que devem estar presentes em uma boa entrevista. A empatia com paciente nasce justamente deste momento, e é desta relação (interação) que se consegue a confiança necessária para um real entendimento do problema e uma posterior boa adesão ao tratamento.”Gabriela Biscaia

“O texto (Pequeno Guia da Entrevista Médica) aborda aspectos extremamente importantes em uma entrevista clínica. O primeiro ponto que me surpreendeu foi a inserção da anamnese dentro da estrutura da entrevista e não o contrário, como sempre imaginei que fosse. Refletindo sobre o tema, achei muito coerente esta colocação, pois, realmente, a anamnese é apenas uma etapa de um processo muito maior de interação entre o médico e seu paciente.  (...) O texto traz muitas informações, deixa claro que a entrevista é um procedimento que concilia a linguagem verbal com a linguagem averbal, ou seja, o médico deve estar atento às entrelinhas da conversa. Além de um bom questionador, o médico deve ser ainda melhor observador e ouvinte.

Acredito que de fato a primeira impressão é a que fica. Então o primeiro contato com o paciente deve ser amigável, o paciente deve se sentir confortável e seguro. O médico deve passar confiança e interesse pelo problema. Um paciente que não se sente seguro com o médico, provavelmente vai omitir informações que podem ser providenciais para uma consulta e tratamento bem sucedidos. (...) Acho importante estarmos sempre abordando esse assunto, para que nunca seja esquecido o quão é importante. Espero sempre poder valer desses ensinamentos me comprometendo a dar o melhor de mim e que o ‘saber adquirido, a palavra adequada, o carinho esperado, o apoio confortador’ (Prof. Dr. José Pinto de Queiroz Filho) nunca me faltem.”

“O texto traz um formato de abordagem novo, para uma nova proposta de atendimento ao paciente já preconizada pela EBMSP desde o seu processo seletivo, que visa dar a abordagem clínica um olhar ampliado, visando não só a doença física, e sim, todos as interfaces  humanas mentais, sociais e pessoais. Desta forma, possibilita-se uma releitura da relação (interação) médico-paciente, que está dentro do contexto atual de re-humanização da medicina, trazendo grandes benefícios para o paciente, para o profissional de saúde e para o sistema de saúde como um todo. (...) A divisão do diagnóstico multiaxial em eixos proporciona uma avaliação individualizada de cada paciente, pois ao final do atendimento, com o diagnóstico dado por cada eixo (mental, somático, interpessoal e pessoal), torna-se possível uma abordagem específica e diferenciada de acordo com a demanda de cada paciente.” Renan Lessa Rodrigues

“O texto Pequeno guia da entrevista clínica é muito interessante e abre nossas cabeças para outras vertentes, que não são tão simples de ser abordadas nem aplicadas se não houver o direcionamento correto. E o texto nos dá essa orientação passo-a-passo.

O texto mostra a "anamnese" e a "entrevista" como dois conjuntos distintos em que o primeiro está contido no segundo. Esse conceito é imprescindível e, no mínimo, determinante, porque se confronta com a realidade da maioria dos atendimentos médicos que acontecem atualmente.” Yasmin Luz

“Posso falar, por experiência própria, que existem médicos que não respeitam nenhum desses preceitos, como, por exemplo, o de deixar o paciente falar, se expressar, ou de apresentar um semblante que expresse pelo menos um pouco de prazer ou vontade de fazer aquilo que está fazendo. São inúmeros os médicos que simplesmente mandam você sentar no consultório, te fazem mil perguntas, somente à respeito da patologia (somática), escrevendo no prontuário tudo que está sendo dito, sem nem olhar para o paciente. É possível que, dois minutos depois, o médico não reconheça um cidadão que acabou de atender. Além disso, é muito importante ressaltar, o uso de expressões de acolhimento e de despedida que podem ser usadas que, a principio, não fazem muita diferença, mas somadas ao olhar, ao semblante do médico, sua postura e seu modo de falar, com certeza irá ser um momento de grande ganho na relação (interação) médico paciente.

Para encerrar, gostaria de deixar claro que sou a favor de que textos como o que foram apresentados sejas lidos por todos, pois, com certeza, não temos que ser médicos de doenças (físicas), mas sim de seres humanos, como um todo.”  Nestor Moreira Neto

Habituei-me a construir uma interação docente/discente dinâmica, amigável, transparente, motivadora e produtiva buscando facilitar o aprendizado de conteúdos formativos e informativos. Os depoimentos relatados acima sinalizam o que obtive de retorno no que se refere aos resultados didáticos produzidos.

---

Referências:

[1] Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender (FERREIRA, 1975).

[2] Acolhimento nas práticas de produção de saúde, série B, textos básicos de saúde, Brasília, DF, 2006.

[3] O instrumento mais antigo da divisão do dia em horas é um relógio de sol egípcio datado de 1.500 a.C.  Foi utilizado para medir a sucessão das horas ou do tempo por meio da visualização da incidência da luz solar na terra em diferentes posições e era justamente essa variação que fornecia as horas. 

[4] O universo; o espaço universal composto de matéria e energia e ordenado segundo suas próprias leis.

[5] Equivoco análogo à relação que se faz, hoje, entre o cérebro e o computador. O cérebro pode ser tudo, menos uma máquina.

[6] Reducionismo é o procedimento ou a teoria que decompõe (reduz) todo fenômeno complexo a seus termos mais simples e considera-os mais fundamentais do que o próprio fenômeno.

[7] CAPRA, Fritjof, O Ponto de Mutação, Ed. Cultrix, décima edição, São Paulo, SP, 1985.

[8]  No século XVII, William Harvey desvendou o processo da circulação sanguínea; Claude Bernard, em cuidadosas experimentações, contribuiu decisivamente para a compreensão dos fenômenos fisiológicos do organismo; também criou o conceito de homeostasia (equilíbrio dinâmico do organismo); Rudolf Virchowpostulou como base da ciência médica, as mudanças da estrutura das células produzidas por doenças; Louis Pasteur demonstrou a co-interação entre bactérias e doenças infecciosas. Todos os citados, fundamentaram-se  nos princípios biológicos e mecanicistas

[9] DESCARTES escrevia em latim, e o seu nome latino era Cartesius. Daí surgiu o termo Cartesianismo para designar todo pensamento com as características racionais, rigorosas e metódicas de Descartes.

[10] BERTALANFFY, Ludwig Von in Teoria Geral dos Sistemas.

[11] Excetuam-se os casos de urgência, nos quais o ser humano precisa ser tratado como uma máquina defeituosa, ainda que de forma transitória.

[12] WATZLAWICK, Paul et autores, Pragmática da comunicação humana, Ed. Cultrix, 1973, São Paulo, SP.

[13] NINA Vasconcelos Guimarães, A Irreverência do Mestre Cecchin inhttp://www.abratef.org.br/artigos_imprime.php?id_artigo=3. 15.08.2011, às 18h e 10m.

[14] BRANCO, Rita Francis Gonzales y Rodrigues. A Interação com o Paciente: teoria, ensino e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

[15] STEWART, M et autores, The impacto of patient-centered care on outcomes, Journal of Family  Practive, vol 49, no. 9, 2000, citado por SANDERS, Lisa in Todo paciente tem uma história para contar, mistérios médicos e a arte do diagnóstico, Zahar,  2010, Rio de Janeiro, RJ.

[16] SANDERS, Lisa, Todo paciente tem uma história para contar. Mistérios médicos e a arte do diagnóstico, Ed. Zahar, Rio de Janeiro, RJ, 2010.

[17]  PENDLETON, David et al., A nova consulta, desenvolvendo a comunicação entre médico e paciente, Artmed, 2011, RS.

[18] Problematizar – pensamentos plurais interagindo com respeito e ampliando o bom debate.

[19] Discentes do 3º. ano da EBMSP

[20] SANTOS, Maria Stella de Azevedo, Iyalorixá do Ilê Axê Opô Afonjá

[21] Os títulos dos demais textos foram:

Trabalho de grupo ­- Apresentação e debate;

Texto 01: Comunicando-se com o paciente, parte 1.

Texto 02: Iatropatogênica, - A comunicação mal sucedida entre médico e paciente, parte 2.

Texto 03: Semiologia das funções mentais.

Trabalho individual - Resenha crítica:

Texto 04: Diagnóstico multiaxial: Noções fundamentais.

Texto 05: Medicina: Novas competências, novos desafios.

Texto 06: Comunicando-se com o paciente terminal.

[23] Pessoa ou instituição considerada ultrapassada, mantida pela força da tradição.